ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
ASPEK LEGAL DOKUMENTASI
Segala puji dan syukur kami panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan rahmat, karunia, serta taufik dan hidayah-Nya lah kami dapat menyelesaikan makalah ini, dengan sebatas pengetahuan dan kemampuan yang dimiliki.
Kami sangat berharap makalah ini dapat berguna dalam rangka menambah wawasan serta pengetahuan kita mengenai makalah tentang komunikasi antar anggota tim kesehatan. Kami juga menyadari sepenuhnya bahwa di dalam tugas ini terdapat kekurangan-kekurangan dan jauh dari apa yang kami harapkan.
Untuk itu, kami berharap adanya kritik, saran, dan usulan demi perbaikan di masa yang akan datang, mengingat tidak ada sesuatu yang sempurna tanpa sarana yang membangun.
Semoga makalah sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun yang membacanya dan dapat berguna bagi kami maupun orang yang membacanya. Sebelumnya kami mohon maaf apabila terdapat kesalahan kata-kata yang kurang berkenan dan kami memohon kritik dan saran yang membangun demi perbaikan di masa depan.
Banyumas,27 November 2019
Penyusun
KATA PENGANTAR ii
DAFTAR ISI iii
BAB I 1
PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang 1
B. Rumusan Masalah 2
C. Tujuan 2
BAB II 3
PEMBAHASAN 3
A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan 3
B. Komponen dokumentasi keperawatan 4
C. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan 6
D. Standar Dokumentasi Keperawatan 7
E. Aspek Legal Pendokumentasian 8
F. Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan 9
G. Proses Dokumentasi Keperawatan 12
BAB III 13
PENUTUP 13
A. Kesimpulan 13
B. Saran 13
DAFTAR PUSTAKA 14
A. Latar Belakang
Dokumen adalah suatu catatan atau rekaman yang dapat dibuktikan keabsahannya atau dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum (Tungpalan, 1983). Potter & Perry, 1997, Mendefinisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak tentang suatu pelaksanaan peristiwa tertentu atau suatu keadaan tertentu dan dapat dijadikan bukti hukum. Sedangkan pendokumentasian adalah suatu rangkaian proses “action” dari mencatat atau merekam peristiwa dari sesuatu objek atau aktifitas pemberian jasa atau pelayanan yang dianggap berharga dan penting. Definisi dari dokumentasi keperawatan adalah suatu bukti dari kegiatan pencatatan atau pelaporan dari semua aktifitas yang berkaitan dengan pemberian atau pelaksanaan proses perawatan ataupun asuhan keperawatan kepada klien yang berguna bagi kepentingan klien, perawat dan mitra kerja. Dokumentasi keperawatan dapat juga diartikan sebagai suatu informasi lengkap yang meliputi status kesehatan klien, kebutuhan klien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons klien terhadap asuhan keperawatan yang diterimanya.
Proses pendokumentasian seyogyanya harus dibuat segera setelah selesai memberikan proses keperawatan kepada klien, proses pembuatannya merupakan suatu rangkaian kegiatan yang saling berkaitan serta membentuk sirkulus yang tidak terputus. Proses tersebut dimulai dari upaya mendapatkan data melalui wawancara baik langsung atau tidak langsung, atau dapat melalui kwesioner, proses diteruskan dengan mencatat dan memilah data untuk dimasukkan dalam kelompok tertentu, selanjutnya menginput data sesuai dengan jenisnya, diteruskan dengan menganalisa data yang diperlukan dengan memperhatikan data yang ditemukan oleh kolega lain, menarik kesimpulan dari data tersebut dan menentukan rencana yang akan dilakukan, melaksanakan rencana tersebut dan pada akhirnya melakukan evaluasi serta membuat umpan balik untuk menyempurnakan hasil.
B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan?
2. Apa saja komponen dokumentasi keperawatan?
3. Apa saja manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan?
4. Apa saja standar dokumentasi keperawatan?
5. Bagaimana aspek legal pendokumentasian?
6. Bagaimana teknik pencatatan dokuemtasi asuhan keperawatan?
7. Bagaimana proses dokumentasi keperawatan
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui apa itu dokumentasi keperawatan
2. Untuk mengetahui komponen dokumentasi keperawatan
3. Untuk mengetahui manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan
4. Untuk mengetahui standar dokumentasi keperawatan
5. Untuk mengetahui apa itu aspek legal pendokumentasian
6. Untuk mengetahui bagaimana teknik pencatatan dokumentasi asuhan keperawatan
7. Untuk mengetahui bagaimana proses dokumentasi keperawatan
A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara hukum. ( Tung Palan ) Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien (Informed Concent ).
Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB ) Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991).
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ).
Dari beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa pondokumentasian adalah sebagai berikut :
a. Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh.
b. Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis keperawatan, pembuatan rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan keperawatan dan menjadi umpan balik selanjutnya.
c. Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui dan dapat dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum.
B. Komponen dokumentasi keperawatan
Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi sebagai pertanggungjawaban keperawatan, Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat tehadap dokumentasi sudah berubah, Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah dimodifikasi. Oleh karena perubahan tersebut ,maka perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi yang baru, lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanannya. Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek :
a. Komunikasi Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi dan menerima pendapat dan pemikiran, Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan keterampilan dalam menulis, Dalam kenyataannya, dengan semakin kompleknya pelayanan keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntut untuk dapat mendokumentasikan secara benar. Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang dan yang akan dikerjakan oleh perawat. Kegunaan komunikasi :
1. Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat
2. Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa yang telah terjadi dan diharapkan terjadi
3. Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat
4. Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif
b. Proses Keperawatan Perawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses keperawatan, Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problemasolving dan riset lebih lanjut, format proses keperawatan merupakan kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan hasil berfikir dan tindakan keperawatan. Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari metode problema-solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan medis dapat sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam proases keperawatan,dan dapat sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap. Pendokumentasian Proses Keperawatan yang efektif adalah :
1. Penggunaan standar terminologi (Pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi),
2. Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan prosedur dalam catatan yang permanen,
3. Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat
4. Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang permanen
5. Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu
6. Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang ataupun perubahan keadaan klien ,
7. Rencana tindakan keperawatan yang direvisi berdasarkan hasil yang diharapkan dari klien.
C. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :
1) Hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah.
2) Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan ) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan member kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keparawatan.
3) Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4) Keuangan Dokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
5) Pendidikan Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6) Penelitian Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7) Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.
D. Standar Dokumentasi Keperawatan
Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang diberikan atau ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat, yang berguna untuk mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja dalam praktek keperawatan.
1. Standar I. Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam.
2. Standar 2. Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan.
3. Standar 3. Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa keperawatan.
4. Standar 4. Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk mengukur kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan.
5. Standar 5. Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan.
6. Standar 6. Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap kesehatan.
7. Standar 7. Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat.
8. Standar 8. Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan keperawatan selanjutnya.
E. Aspek Legal Pendokumentasian
Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan, tercantum bahwa penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau perawatan. Bertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik kesimpulan bahwa pelayanan keperawatan memegang peranan penting didalam penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Dalam pelaksanaan tugas profesi keperawatan diperlukan berbagai data kesehatan klien sebagai dasar dari penentuan keputusan model asuhan keperawatan yang akan diberikan, oleh karenanya sangat diperlukan suatu proses pendokumentasian yang berisikan data dasar keperawatan, hasil pemeriksaan atau assesment keperawatan, analisa keperawatan, perencanaan tindak lanjut keperawatan. Harus diyakini bahwa keberhasilan tujuan keperawatan akan sangat bergantung pada keberhasilan mekanisme pendokumentasian.
Disamping itu berkesesuaian juga dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 32 tahun 1996, tentang tenaga kesehatan Bab I pasal 11: yang menyatakan bahwa tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. Makna yang dapat diambil dan dipahami dari Peraturan Pemerintah diatas adalah bahwa dalam melakukan tugas dan kewenangannya seorang perawat harus dapat membuat keputusan model asuhan keperawatan yang akan dilakukan, proses tersebut dilakukan berdasarkan ilmu pengetahuan keperawatan yang dimiliki oleh perawat, kemampuan tata kelola masalah yang dimiliki oleh perawat dan kewenangan yang melekat pada profesi keperawatan. Rangkaian proses tatalaksana masalah keperawatan tersebut digambarkan dalam suatu lingkaran tidak terputus yang terdiri dari mengumpulkan data (data collecting) memproses data (process) luaran (output) umpan balik (feedback), tentunya untuk dapat menunjang terlaksananya seluruh kegiatan diatas diperlukan upaya pencatatan dan pendokumentasian yang baik.
Berdasarkan Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008, dinyatakan bahwa rekam medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik berisikan berkas catatan baik catatan medik (dokter) maupun catatan paramedik (perawat) dan atau catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi melakukan upaya pelayanan kesehatan dimaksud. Selain itu rekam medik juga berisikan dokumen yang dapat terdiri dari lembaran expertise pemeriksaan radiologi, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan EKG dll. Berdasarkan hal diatas serta melihat pada tanggung jawab atas tugas profesi dengan segala risiko tanggung gugatnya dihadapan hukum, maka dokumentasi keperawatan memang benar diakui eksistensinya dan keabsahannya serta mempunyai kedudukan yang setara dengan dokumen medik lain. Dengan demikian dapat dipahami bahwa Undang-undang, Peraturan Pemerintah dan Permenkes yang berisikan tentang kewajiban tenaga kesehatan untuk mendokumentasikan hasil kerjanya didalam rekam
kesehatan juga berlaku untuk profesi keperawatan.
F. Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : Teknik Naratif dan Teknik Flow sheet dan checklist. Teknik tersebut dapat di jelaskan sebagai berikut:
1. Naratif Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis. Keuntungan dan kelemahan pedokumentasian secara naratif Keuntungan catatan naratif :
a. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan
b. Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang disukainya
c. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes Kelemahan catatan naratif :
d. Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti
e. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut
f. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh
g. Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien
h. Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama
i. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu.
2. Flowsheet (bentuk grafik) Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai untuk catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis. Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan, termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.
3. Checklist adalah Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas misal pada data vital sign. Keuntungan model flowsheet dan checklist :
a. Mudah dalam pengisian dan lebih cepat
b. Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus
c. Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain
Kelemahan model ini adalah :
a. Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan
b. Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist
G. Proses Dokumentasi Keperawatan
1. Pengkajian - Mengumpulkan Data - Validasi data - Organisasi data - Mencatat data
2. Diagnosa Keperawatan - Analisa data - Identifikasdi masdalah - Formulasi diagnosa
3. Perencanaan / Intervensi - Prioritas Masalah - Menentukan tujuan - Memilih strategi keperawatan - Mengembangkan rencana keperawatan
4. Pelaksanaan / implementasi - Melaksanakan intervensi keperawatan - Mendokumentasikan asuhan keperawatan - Memberikan laporan secara verbal - Mempertahankan rencana asuhan
5. Evaluasi - Mengidentifikasikan kriteria hasil - Mengevaluasi pencapaian tujuan - Memodifikasi rencana keperawatan
Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara hukum. ( Tung Palan ) Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien (Informed Concent ). Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB ) Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991). Proses pendokumentasian seyogyanya harus dibuat segera setelah selesai memberikan proses keperawatan kepada klien, proses pembuatannya merupakan suatu rangkaian kegiatan yang saling berkaitan serta membentuk sirkulus yang tidak terputus. Proses tersebut dimulai dari upaya mendapatkan data melalui wawancara baik langsung atau tidak langsung, atau dapat melalui kwesioner, proses diteruskan dengan mencatat dan memilah data untuk dimasukkan dalam kelompok tertentu, selanjutnya menginput data sesuai dengan jenisnya, diteruskan dengan menganalisa data yang diperlukan dengan memperhatikan data yang ditemukan oleh kolega lain, menarik kesimpulan dari data tersebut dan menentukan rencana yang akan dilakukan, melaksanakan rencana tersebut dan pada akhirnya melakukan evaluasi serta membuat umpan balik untuk menyempurnakan hasil
B. Saran
Dengan dibuatnya makalah ini dharapkan mahasiswa dapat lebih memahami tentang dokumentasi,karena dengan adanya dokumentasi akan mempermudah kinerja perawat dan sebagai tanda pertanggung jawaban setiap tindakan perawat
DAFTAR PUSTAKA
Hidayat, A. Aziz Alimul. 2001. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta, EGC.
Mulyati. 2005. Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Berdasarkan Faktor Motivasi dan Supervisi Pimpinan di RSUD. Dr. Moewardi Surakarta. Semarang.
Nursalam. 2001. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta
Undang-Undang No. 23, Tahun 1992. LN 1992/100; TLN NO. 3495.
Peraturan Pemerintah No. 32. Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 269 Menkes / Per / III / 2008.
https://kumpulanmakalahblogt.blogspot.com/2016/11/aspek-legal-pada-pendokumentasian.html
http://annahabayahan.blogspot.com/2010/04/aspek-legal-dokumen-keperawatan.html
ASPEK LEGAL DOKUMENTASI
KATA PENGANTAR
Kami sangat berharap makalah ini dapat berguna dalam rangka menambah wawasan serta pengetahuan kita mengenai makalah tentang komunikasi antar anggota tim kesehatan. Kami juga menyadari sepenuhnya bahwa di dalam tugas ini terdapat kekurangan-kekurangan dan jauh dari apa yang kami harapkan.
Untuk itu, kami berharap adanya kritik, saran, dan usulan demi perbaikan di masa yang akan datang, mengingat tidak ada sesuatu yang sempurna tanpa sarana yang membangun.
Semoga makalah sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun yang membacanya dan dapat berguna bagi kami maupun orang yang membacanya. Sebelumnya kami mohon maaf apabila terdapat kesalahan kata-kata yang kurang berkenan dan kami memohon kritik dan saran yang membangun demi perbaikan di masa depan.
Banyumas,27 November 2019
Penyusun
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI iii
BAB I 1
PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang 1
B. Rumusan Masalah 2
C. Tujuan 2
BAB II 3
PEMBAHASAN 3
A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan 3
B. Komponen dokumentasi keperawatan 4
C. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan 6
D. Standar Dokumentasi Keperawatan 7
E. Aspek Legal Pendokumentasian 8
F. Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan 9
G. Proses Dokumentasi Keperawatan 12
BAB III 13
PENUTUP 13
A. Kesimpulan 13
B. Saran 13
DAFTAR PUSTAKA 14
BAB I
PENDAHULUAN
Dokumen adalah suatu catatan atau rekaman yang dapat dibuktikan keabsahannya atau dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum (Tungpalan, 1983). Potter & Perry, 1997, Mendefinisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak tentang suatu pelaksanaan peristiwa tertentu atau suatu keadaan tertentu dan dapat dijadikan bukti hukum. Sedangkan pendokumentasian adalah suatu rangkaian proses “action” dari mencatat atau merekam peristiwa dari sesuatu objek atau aktifitas pemberian jasa atau pelayanan yang dianggap berharga dan penting. Definisi dari dokumentasi keperawatan adalah suatu bukti dari kegiatan pencatatan atau pelaporan dari semua aktifitas yang berkaitan dengan pemberian atau pelaksanaan proses perawatan ataupun asuhan keperawatan kepada klien yang berguna bagi kepentingan klien, perawat dan mitra kerja. Dokumentasi keperawatan dapat juga diartikan sebagai suatu informasi lengkap yang meliputi status kesehatan klien, kebutuhan klien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons klien terhadap asuhan keperawatan yang diterimanya.
Proses pendokumentasian seyogyanya harus dibuat segera setelah selesai memberikan proses keperawatan kepada klien, proses pembuatannya merupakan suatu rangkaian kegiatan yang saling berkaitan serta membentuk sirkulus yang tidak terputus. Proses tersebut dimulai dari upaya mendapatkan data melalui wawancara baik langsung atau tidak langsung, atau dapat melalui kwesioner, proses diteruskan dengan mencatat dan memilah data untuk dimasukkan dalam kelompok tertentu, selanjutnya menginput data sesuai dengan jenisnya, diteruskan dengan menganalisa data yang diperlukan dengan memperhatikan data yang ditemukan oleh kolega lain, menarik kesimpulan dari data tersebut dan menentukan rencana yang akan dilakukan, melaksanakan rencana tersebut dan pada akhirnya melakukan evaluasi serta membuat umpan balik untuk menyempurnakan hasil.
B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan?
2. Apa saja komponen dokumentasi keperawatan?
3. Apa saja manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan?
4. Apa saja standar dokumentasi keperawatan?
5. Bagaimana aspek legal pendokumentasian?
6. Bagaimana teknik pencatatan dokuemtasi asuhan keperawatan?
7. Bagaimana proses dokumentasi keperawatan
C. Tujuan
1. Untuk mengetahui apa itu dokumentasi keperawatan
2. Untuk mengetahui komponen dokumentasi keperawatan
3. Untuk mengetahui manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan
4. Untuk mengetahui standar dokumentasi keperawatan
5. Untuk mengetahui apa itu aspek legal pendokumentasian
6. Untuk mengetahui bagaimana teknik pencatatan dokumentasi asuhan keperawatan
7. Untuk mengetahui bagaimana proses dokumentasi keperawatan
BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara hukum. ( Tung Palan ) Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien (Informed Concent ).
Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB ) Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991).
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ).
Dari beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa pondokumentasian adalah sebagai berikut :
a. Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh.
b. Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis keperawatan, pembuatan rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan keperawatan dan menjadi umpan balik selanjutnya.
c. Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui dan dapat dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum.
B. Komponen dokumentasi keperawatan
Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi sebagai pertanggungjawaban keperawatan, Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat tehadap dokumentasi sudah berubah, Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah dimodifikasi. Oleh karena perubahan tersebut ,maka perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi yang baru, lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanannya. Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek :
a. Komunikasi Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi dan menerima pendapat dan pemikiran, Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan keterampilan dalam menulis, Dalam kenyataannya, dengan semakin kompleknya pelayanan keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntut untuk dapat mendokumentasikan secara benar. Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang dan yang akan dikerjakan oleh perawat. Kegunaan komunikasi :
1. Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat
2. Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa yang telah terjadi dan diharapkan terjadi
3. Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat
4. Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif
b. Proses Keperawatan Perawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses keperawatan, Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problemasolving dan riset lebih lanjut, format proses keperawatan merupakan kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan hasil berfikir dan tindakan keperawatan. Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari metode problema-solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan medis dapat sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam proases keperawatan,dan dapat sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap. Pendokumentasian Proses Keperawatan yang efektif adalah :
1. Penggunaan standar terminologi (Pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi),
2. Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan prosedur dalam catatan yang permanen,
3. Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat
4. Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang permanen
5. Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu
6. Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang ataupun perubahan keadaan klien ,
7. Rencana tindakan keperawatan yang direvisi berdasarkan hasil yang diharapkan dari klien.
C. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :
1) Hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah.
2) Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan ) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan member kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keparawatan.
3) Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4) Keuangan Dokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
5) Pendidikan Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.
6) Penelitian Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7) Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.
D. Standar Dokumentasi Keperawatan
Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang diberikan atau ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat, yang berguna untuk mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja dalam praktek keperawatan.
1. Standar I. Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam.
2. Standar 2. Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan.
3. Standar 3. Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa keperawatan.
4. Standar 4. Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk mengukur kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan.
5. Standar 5. Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan.
6. Standar 6. Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap kesehatan.
7. Standar 7. Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat.
8. Standar 8. Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan keperawatan selanjutnya.
E. Aspek Legal Pendokumentasian
Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan, tercantum bahwa penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau perawatan. Bertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik kesimpulan bahwa pelayanan keperawatan memegang peranan penting didalam penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. Dalam pelaksanaan tugas profesi keperawatan diperlukan berbagai data kesehatan klien sebagai dasar dari penentuan keputusan model asuhan keperawatan yang akan diberikan, oleh karenanya sangat diperlukan suatu proses pendokumentasian yang berisikan data dasar keperawatan, hasil pemeriksaan atau assesment keperawatan, analisa keperawatan, perencanaan tindak lanjut keperawatan. Harus diyakini bahwa keberhasilan tujuan keperawatan akan sangat bergantung pada keberhasilan mekanisme pendokumentasian.
Disamping itu berkesesuaian juga dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 32 tahun 1996, tentang tenaga kesehatan Bab I pasal 11: yang menyatakan bahwa tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. Makna yang dapat diambil dan dipahami dari Peraturan Pemerintah diatas adalah bahwa dalam melakukan tugas dan kewenangannya seorang perawat harus dapat membuat keputusan model asuhan keperawatan yang akan dilakukan, proses tersebut dilakukan berdasarkan ilmu pengetahuan keperawatan yang dimiliki oleh perawat, kemampuan tata kelola masalah yang dimiliki oleh perawat dan kewenangan yang melekat pada profesi keperawatan. Rangkaian proses tatalaksana masalah keperawatan tersebut digambarkan dalam suatu lingkaran tidak terputus yang terdiri dari mengumpulkan data (data collecting) memproses data (process) luaran (output) umpan balik (feedback), tentunya untuk dapat menunjang terlaksananya seluruh kegiatan diatas diperlukan upaya pencatatan dan pendokumentasian yang baik.
Berdasarkan Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008, dinyatakan bahwa rekam medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik berisikan berkas catatan baik catatan medik (dokter) maupun catatan paramedik (perawat) dan atau catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi melakukan upaya pelayanan kesehatan dimaksud. Selain itu rekam medik juga berisikan dokumen yang dapat terdiri dari lembaran expertise pemeriksaan radiologi, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan EKG dll. Berdasarkan hal diatas serta melihat pada tanggung jawab atas tugas profesi dengan segala risiko tanggung gugatnya dihadapan hukum, maka dokumentasi keperawatan memang benar diakui eksistensinya dan keabsahannya serta mempunyai kedudukan yang setara dengan dokumen medik lain. Dengan demikian dapat dipahami bahwa Undang-undang, Peraturan Pemerintah dan Permenkes yang berisikan tentang kewajiban tenaga kesehatan untuk mendokumentasikan hasil kerjanya didalam rekam
kesehatan juga berlaku untuk profesi keperawatan.
F. Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : Teknik Naratif dan Teknik Flow sheet dan checklist. Teknik tersebut dapat di jelaskan sebagai berikut:
1. Naratif Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis. Keuntungan dan kelemahan pedokumentasian secara naratif Keuntungan catatan naratif :
a. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan
b. Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang disukainya
c. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes Kelemahan catatan naratif :
d. Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti
e. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut
f. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh
g. Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien
h. Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama
i. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu.
2. Flowsheet (bentuk grafik) Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai untuk catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis. Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan, termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.
3. Checklist adalah Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas misal pada data vital sign. Keuntungan model flowsheet dan checklist :
a. Mudah dalam pengisian dan lebih cepat
b. Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus
c. Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain
Kelemahan model ini adalah :
a. Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan
b. Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist
G. Proses Dokumentasi Keperawatan
1. Pengkajian - Mengumpulkan Data - Validasi data - Organisasi data - Mencatat data
2. Diagnosa Keperawatan - Analisa data - Identifikasdi masdalah - Formulasi diagnosa
3. Perencanaan / Intervensi - Prioritas Masalah - Menentukan tujuan - Memilih strategi keperawatan - Mengembangkan rencana keperawatan
4. Pelaksanaan / implementasi - Melaksanakan intervensi keperawatan - Mendokumentasikan asuhan keperawatan - Memberikan laporan secara verbal - Mempertahankan rencana asuhan
5. Evaluasi - Mengidentifikasikan kriteria hasil - Mengevaluasi pencapaian tujuan - Memodifikasi rencana keperawatan
BAB III
PENUTUP
A. KesimpulanDokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara hukum. ( Tung Palan ) Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien (Informed Concent ). Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB ) Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991). Proses pendokumentasian seyogyanya harus dibuat segera setelah selesai memberikan proses keperawatan kepada klien, proses pembuatannya merupakan suatu rangkaian kegiatan yang saling berkaitan serta membentuk sirkulus yang tidak terputus. Proses tersebut dimulai dari upaya mendapatkan data melalui wawancara baik langsung atau tidak langsung, atau dapat melalui kwesioner, proses diteruskan dengan mencatat dan memilah data untuk dimasukkan dalam kelompok tertentu, selanjutnya menginput data sesuai dengan jenisnya, diteruskan dengan menganalisa data yang diperlukan dengan memperhatikan data yang ditemukan oleh kolega lain, menarik kesimpulan dari data tersebut dan menentukan rencana yang akan dilakukan, melaksanakan rencana tersebut dan pada akhirnya melakukan evaluasi serta membuat umpan balik untuk menyempurnakan hasil
B. Saran
Dengan dibuatnya makalah ini dharapkan mahasiswa dapat lebih memahami tentang dokumentasi,karena dengan adanya dokumentasi akan mempermudah kinerja perawat dan sebagai tanda pertanggung jawaban setiap tindakan perawat
DAFTAR PUSTAKA
Hidayat, A. Aziz Alimul. 2001. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta, EGC.
Mulyati. 2005. Pelaksanaan Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Berdasarkan Faktor Motivasi dan Supervisi Pimpinan di RSUD. Dr. Moewardi Surakarta. Semarang.
Nursalam. 2001. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta
Undang-Undang No. 23, Tahun 1992. LN 1992/100; TLN NO. 3495.
Peraturan Pemerintah No. 32. Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 269 Menkes / Per / III / 2008.
https://kumpulanmakalahblogt.blogspot.com/2016/11/aspek-legal-pada-pendokumentasian.html
http://annahabayahan.blogspot.com/2010/04/aspek-legal-dokumen-keperawatan.html
Semoga bermanfaa😊
BalasHapusVery good dear💕
BalasHapus